La gouvernance du réseau de la santé: deux ans après la réforme!

Des conseils d'administration sous tutelle virtuelle et une centralisation accrue des pouvoirs au MSSS

Pendant un bref et fugace moment, il sembla que la loi 10, Loi modifiant l’organisation et la gouvernance du réseau de la santé et des services sociaux adoptée en février 2015, allait enfin mener à une gouvernance à la hauteur des défis du système de santé québécois.

Notre expérience de formation auprès des quelque 200 conseils d’administrations d’établissements nous amenait à conclure qu’il fallait renforcer l’autonomie régionale des organismes notamment en abolissant les agences. L’IGOPP a appuyé le projet de loi 10 lequel ramenait de 182 à 33 le nombre d’établissements (et donc le nombre de conseils d’administration) par l’intégration régionale de plusieurs organismes. La table était mise pour une véritable décentralisation du système après 50 ans de concentration des pouvoirs entre les mains des fonctionnaires.

En son préambule, la loi 10 propose, entre autres, «la création d’établissements à mission élargie et l’implantation d’une gestion à deux niveaux hiérarchiques, afin de favoriser et de simplifier l’accès aux services pour la population».

Ne fallait-il pas comprendre que les nouveaux établissements, les CISSS, jouiraient d’une autonomie plus étendue que les organismes qu’ils devaient remplacer et que le système de santé serait désormais géré et gouverné par deux instances aux missions propres : le Ministère de la santé et des services sociaux (MSSS) et les Centres intégrés de santé et de services sociaux (CISSS)? 

Ainsi, nous semblait-il, le ministère pourrait jouer son rôle en définissant les priorités, les orientations nationales, les enveloppes budgétaires et les politiques. De leur côté, les établissements, les CISSS, assumeraient la gestion des enveloppes budgétaires octroyées par le ministère en « planifiant, coordonnant,  organisant et offrant à la population de son territoire l’ensemble des services de santé… ».

La loi 10 stipulait en effet que :

• « Le conseil d’administration d’un centre intégré de santé et de services sociaux ou d’un établissement non fusionné administre les affaires d’un tel établissement et, le cas échéant, celles d’un établissement regroupé et en exerce tous les pouvoirs,.. ». (Emphase ajoutée)
• Les conseils d’administration seraient constitués d’une majorité de membres indépendants;
• « Le conseil d’administration organise les services de l’établissement dans le respect des orientations nationales. De plus, le conseil d’administration répartit équitablement, dans le respect des enveloppes allouées par programme-service, les ressources humaines, matérielles et financières mises à sa disposition, en tenant compte des particularités de la population qu’il dessert et s’assure de leur utilisation économique et efficiente. » (Emphase ajoutée)
• Le gouvernement fixe les allocations, les indemnités ou la rémunération des membres du conseil d’administration mais aucune rémunération n’est encore versée aux membres indépendants des conseils d’administration.
• « Le président-directeur général…exerce ses fonctions à temps plein, veille à l’exécution des décisions du conseil d’administration et s’assure que soit transmise à ce dernier toute l’information qu’il requiert ou qui lui est nécessaire pour assumer ses responsabilités. (Emphase ajoutée)

Toutefois, il était déjà inquiétant

• de lire au même préambule que « La loi accorde de nouveaux pouvoirs au ministre à l’égard des centres intégrés de santé et de services sociaux et des établissements non fusionnés, notamment le pouvoir de prescrire des règles relatives à la structure organisationnelle de leur direction et celui d’intervenir auprès de la direction générale si des gestes incompatibles avec les règles de saine gestion sont posés.» (Emphase ajoutée)
• que les nouveaux membres indépendants du conseil ne reçoivent qu’une formation superficielle de très courte durée quant aux enjeux complexes et les particularités du système de santé québécois. En conséquence, il n’est pas surprenant que le Ministre et le ministère manifestent une indifférence courtoise, parfois une certaine hostilité, envers les conseils et leurs membres que l’on estime ignorants des vrais enjeux et superflus pour les décisions importantes.
• que le Ministre nomme les premiers dirigeants et les premiers membres des conseils d’administration des établissements publics; même si cette mesure était supposée transitoire, il n’est pas clairement établi comment se feront les nominations par la suite.
• D’ailleurs, le projet de loi 130, récemment déposé, resserre davantage l’étau de contrôle du Ministre et du MSSS, stipulant entre autres mesures que, comme c’est le cas pour le PDG, le président-directeur général adjoint d’un CISSS serait dorénavant nommé par le gouvernement, sur recommandation du ministre de la Santé et des Services sociaux, à partir d’une liste de noms fournie par les membres du conseil d’administration de l’établissement.
• de constater que les réunions du conseil sont ouvertes au public, en dépit du fait que la loi exige que les conseils d’administration des CISSS tiennent deux sessions d’information chaque année pour rendre compte au public de leur administration et répondre aux questions.

Surtout, Il est surprenant et bizarre de constater que les organigrammes des CISSS tracent une ligne directe entre le PDG de l’établissement et le sous-ministre du MSSS, laissant le conseil d’administration flotter entre ces deux instances. En fait, quoi qu’affirme la loi 10, les PDG des CISSS relèvent du MSSS et non du conseil d’administration, un vice mortel de gouvernance.

Enfin, cette réforme qui devait placer le patient au cœur du système ne comporte aucune démarche pour connaitre l’opinion des usagers/patients, leur évaluation des services reçus, etc. On ne peut à notre ère informatisée fréquenter quelque hôtel ou restaurant sans recevoir dans les heures qui suivent une invitation à donner son avis sur la qualité de la prestation de l’établissement.

Dans ces conditions de fonctionnement, les membres de ces conseils d’administration rarement consultés, étroitement encadrés par les politiques, règles et approbations requises du MSSS, se concentrent alors sur les enjeux mineurs pour lesquels ils exercent encore une certaine influence. D’ailleurs, une analyse des procès-verbaux d’au moins dix CISSS et CIUSSS  montre que les conseils d’administrations consacrent la plus grande partie de leurs réunions à la ratification de nominations, l’abolition de postes et l’adoption de politiques élaborés ou revues et approuvés par le Ministère.

A l’heure d’un premier bilan, il est évident que la réforme de la gouvernance du système de santé n’a pas donné les résultats escomptés et n’a pas contribué à l’amélioration du système comme le constataient les trois experts consultés récemment par un quotidien montréalais. Au lieu d’intervenir directement dans tous les dossiers, le ministère devrait assumer pleinement son rôle de définition des priorités et d’orientation nationale en demandant des comptes et des résultats aux CISSS et aux CIUSSS tellement plus proches des besoins de la population du Québec.

Si l’intention du ministre est de concentrer tous les pouvoirs dans une sorte de société d’État,  un « Santé Québec Inc. », qu’il passe à l’action et transforme les conseils d’administration en comités consultatifs. Ce serait plus clair ainsi!

Les opinions exprimées dans ce texte n’engagent que les auteurs.