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	<title>IGOPPGouvernance de la santé &#8211; IGOPP</title>
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		<title>Une réforme pressante</title>
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		<pubDate>Fri, 29 May 2020 18:01:45 +0000</pubDate>
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		<description><![CDATA[Après un peu plus d’un mois de présence dans les CHSLD, l’armée canadienne, par la voix de son Commandement de la composante terrestre, a produit ses « observations » sur la situation dans ces établissements ravagés par des contagions de la COVID-19. Si le ton est posé et les rapports sur les 25 établissements où sont intervenus [&#8230;]]]></description>
		<content><![CDATA[Après un peu plus d’un mois de présence dans les CHSLD, l’armée canadienne, par la voix de son Commandement de la composante terrestre, a produit ses « observations » sur la situation dans ces établissements ravagés par des contagions de la COVID-19.

Si le ton est posé et les rapports sur les 25 établissements où sont intervenus les militaires sont factuels, le portrait global qui se dégage est accablant, surtout pour certains CHSLD où la désorganisation était particulièrement marquée. Il faut dire d’entrée de jeu que l’armée a été dépêchée dans des CHSLD où la situation était gravissime et les cas de contamination, nombreux.

À leur arrivée, les militaires constataient souvent « un manque de personnel et un haut taux d’absentéisme général ». La pénurie de PAB (préposées aux bénéficiaires) se traduisait par « une incidence directe sur l’hygiène des résidents ». Les militaires ont dû au départ instaurer une discipline quant au port de l’équipement de protection et à sa manipulation et corriger la gestion problématique des « zones froides, tièdes et chaudes ». Dans bien des cas, la direction des CHSLD était déficiente et parfois l’équipe de gestion était décimée par la maladie. « Les défis principaux semblent résider dans la structure du leadership de l’établissement et de la gestion des priorités des tâches », peut-on lire.

[...]

Plusieurs CHSLD n’ont pas de véritables patrons, s’est plaint le premier ministre. Ils sont gérés à distance par des cadres des CIUSSS ou des CISSS. Il est beaucoup plus facile de se satisfaire d’une pénurie de préposées aux bénéficiaires quand elle n’est qu’une donnée qui figure sur l’écran d’un ordinateur. Tout en bas de l’organigramme des CIUSSS et des CISSS, les CHSLD ont été manifestement négligés.

Selon l’Institut sur la gouvernance d’organisations privées et publiques (IGOPP), les CHSLD ne comptent pas de directeur général avec des responsabilités d’ensemble, mais bien un « chef d’unité » qui dépend de différents directeurs répartis dans plusieurs bureaux sur le vaste territoire des CIUSSS ou des CISSS, un chef d’unité dont on se demande quelles sont les responsabilités et les tâches. Or, la pandémie a mis à mal ce système « d’une effarante complexité », au caractère « kafkaïen », marqué par « une dilution des responsabilités et une lenteur pathologique dans la prise de décision ».

Lire la suite [1]

[1] https://igopp.org/wp-content/uploads/2020/06/Une-réforme-pressante_Le-Devoir_Mai-2020.pdf]]></content>
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		<title>La honte et le chagrin : la gouvernance des CHSLD québécois</title>
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		<pubDate>Sat, 09 May 2020 15:31:33 +0000</pubDate>
		<dc:creator><![CDATA[IGOPP Site web]]></dc:creator>
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		<description><![CDATA[La population du Québec attend encore ce jour où l’on pourra véridiquement prétendre que le patient est maintenant au centre des préoccupations et des décisions partout dans le système de santé. Les témoignages s’accumulent, les reportages se multiplient. Le sort fait aux personnes en CHSLD au Québec est honteux. Certains intervenants, bouleversés par ce qu’ils [&#8230;]]]></description>
		<content><![CDATA[La population du Québec attend encore ce jour où l’on pourra véridiquement prétendre que le patient est maintenant au centre des préoccupations et des décisions partout dans le système de santé.

Les témoignages s’accumulent, les reportages se multiplient. Le sort fait aux personnes en CHSLD au Québec est honteux. Certains intervenants, bouleversés par ce qu’ils et elles ont observé, ont crié au génocide gériatrique. Que dire de l’insoutenable chagrin des familles qui savaient qu’un des leurs se mourrait seul en CHSLD!

Il faudra bien tirer cette situation au clair, identifier les responsables et prendre les mesures pour que plus jamais cela ne se répète.

Les faits sont pénibles et accusatoires :

 	Rappelons-le : au Québec en date du 6 mai plus de 90 % des personnes décédées des suites du Covid-19 étaient âgées de 70 ans et plus (74 % pour les 80 ans et plus); près de 80 % des décès sont survenus en CHSLD (62,9 %) et dans les résidences pour personnes âgées (RPA-16,7%). Cela était prévisible; l’expérience chinoise démontrait en février 2020 que les personnes de 70 ans et plus représentaient 78% des décès !
 	Des centaines de personnes âgées, fragilisées, hospitalisées, transférées des hôpitaux vers des CHSLD et d’autres milieux d’hébergement afin de libérer des milliers de lits destinés à soigner les éventuels patients atteints de la COVID-19 (mais qui furent en grande partie superflus durant les premières semaines de la crise).
 	Selon une source récente, en 2018-2019, soit avant le début de la pandémie, les équipes de soins de base disponibles en CHSLD répondaient seulement à 71 % des besoins en assistance et en soins des résidents (Cirano, avril, 2020).
 	Sur une période de 10 ans (2010 à 2019), le nombre des infirmiers, infirmiers auxiliaires et préposés aux bénéficiaires n’a augmenté que de 13,2 % (105 330 à 119 241). Pendant le même temps, le nombre d’employés du Ministère (MSSS)  fonctionnaires, professionnels, cadres) a cru de 46 % passant de 800 à 1 168 et les effectifs de médecins et résidents rémunérés par la RAMQ ont augmenté de 22,3% (passant de 20 407 à 24 953) et leur rémunération totale faisait un bond de 70 %.
 	Le manque criant de ressources humaines en CHSLD a fait en sorte qu’on ait recours à des mesures qui ont contribué à la propagation de la maladie : des équipes volantes de soins infirmiers qui partagent leur semaine de travail entre plusieurs installations (CHSLD et autres types d’installations,); un roulement constant d’un personnel démotivé et exténué; des équipes de soins infirmiers sans cesse remodelées; un taux d’absentéisme anormalement élevé; un manque criant de préposés aux bénéficiaires et d’infirmières; un personnel dont les compétences et aptitudes sont inadaptées aux besoins des personnes fragilisées, etc. Il faut maintenant faire appel l’armée canadienne!
 	En conséquence, non seulement le Québec compte-t-il plus de la moitié des décès au Canada mais le taux de décès dans les établissements de soins de longue durée québécois est trois fois supérieur à l’Ontario et plus de dix fois supérieurs à la Colombie-Britannique pour les établissements équivalents. Pourquoi ?

La cause tient tout probablement de l’organisation et de la gouvernance du système de santé québécois.

L’organisation du système

Au fil des réformes du système de santé québécois mises en place depuis le début des années 2000, les CHSLD publics ont écopé durement. Ils ont perdu successivement leurs conseils d’administration, leur direction générale et leur autonomie de fonctionnement. En conséquence de la loi 10 modifiant la gouvernance du système, les CHSLD sont passés d’un statut d’établissement de santé autonome à une installation, « lieu physique où sont dispensés les soins de santé et les services sociaux à la population du Québec » (Glossaire, MSSS, janvier 2016).

Commettant une énorme erreur, cette réforme imposa au réseau une structure « matricielle », comportant un chassé-croisé de responsabilités fonctionnelles et d’autorité décisionnelle. Ce genre de structure discréditée dans le secteur privé depuis la fin des années ’70 distribue l’autorité décisionnelle entre plusieurs fonctions, chaque cadre relevant de plusieurs « supérieurs » selon les sujets et les décisions.

Selon ce type d’arrangements, par exemple, les CHSLD ne comptent pas de Directeur ou Directrice générale sur place avec des responsabilités d’ensemble. Chacun des CHSLD publics compte sur un chef d’unité (cadre intermédiaire), dont il est difficile de cerner précisément les responsabilités et tâches.

Ce chef d’unité relève de différentes directions réparties sur plusieurs sites physiques souvent éloignés. Ce chef d’unité est chapeauté par un coordonnateur de l’hébergement qui s’occupe de 2 CHSLD. Ce coordonnateur est sous la responsabilité de cadres supérieurs occupant 4 paliers hiérarchiques distincts (directeur adjoint de l’hébergement, directeur du programme de soutien autonomie des personnes âgées (SAPA), directeur général adjoint programmes sociaux, PDG).

Pour toute démarche, il faut prendre en compte le lien fonctionnel entre le directeur adjoint de l’hébergement et le coordonnateur médical de l’hébergement. À ces liens hiérarchiques et fonctionnels s’ajoute « une cogestion clinico-administrative et médicale de type transversal » (?).

Ajoutons l’omniprésence du Ministère avec ses règles, ses politiques et ses contrôles multiples et tatillons.

C’est ainsi qu’on aboutit à des organigrammes d’une effarante complexité pour les CISSS et les CIUSSS, une dilution des responsabilités et une lenteur pathologique dans la prise de décision.

Puis arriva une pandémie dans ce système kafkaïen!

Que faire ?

Une fois cette crise passée, il faudra en faire l’autopsie pour bien comprendre les pathologies qui sournoisement avaient vulnérabilisé le système. La liste des mesures correctrices sera longue mais leur implantation essentielle et urgente.

Un aspect sera toutefois incontournable. Il faut redonner aux unités de soins, dont les CHSLD (autrefois appelés des établissements) une direction générale sur place avec la latitude décisionnelle appropriée et les moyens pertinents. Il ne s’agit pas de refaire une autre réforme du système mais de remettre les responsabilités aux bonnes places.

Les propos de ce texte n’engagent que les auteurs.
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		<title>Les ratés de l’informatisation des données de la santé</title>
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		<pubDate>Thu, 10 Oct 2019 14:19:19 +0000</pubDate>
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		<description><![CDATA[Le Québec retarde sérieusement dans le domaine de l’informatisation des données de santé et le problème ne date pas d’hier. Après avoir mis en place, dès 1985, divers projets locaux dispersés d’informatisation des données de santé, la plupart restés sans lendemain, en 2005, le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) s’engage dans [&#8230;]]]></description>
		<content><![CDATA[Le Québec retarde sérieusement dans le domaine de l’informatisation des données de santé et le problème ne date pas d’hier.

Après avoir mis en place, dès 1985, divers projets locaux dispersés d’informatisation des données de santé, la plupart restés sans lendemain, en 2005, le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) s’engage dans un projet qui cible pour 2010 le déploiement d’un dossier de santé informatisé pour chaque patient. Le coût du projet alors évalué à 563 millions de dollars serait assumé par le gouvernement du Québec et par Inforoute santé Canada (ISC).

Ainsi, dès 2006, le MSSS lance officiellement le projet du Dossier santé Québec (DSQ). Celui-ci doit constituer la pièce maîtresse de l’informatisation du réseau québécois de la santé. Il est alors prévu qu’en 2010, le DSQ sera opérationnel et permettra donc un accès et un partage des données de santé des patients à l’échelle du Québec. De la sorte, un urgentiste de l’Institut de cardiologie de Montréal qui traiterait un Gaspésien hospitalisé d’urgence à cause d’un problème cardiaque aurait accès sur-le-champ à l’ensemble de ses données de santé lui fournissant toute l’information pertinente au traitement. Ces données seraient également accessibles à des fins de recherche.

Où en sommes-nous en 2019 ?

L’informatisation du réseau de la santé et des services sociaux qui devait, à l’origine, être réalisée en 2010 puis promise en 2014, demeure inachevée. Bien qu’à présent, le DSQ permette aux professionnels de la santé d’accéder à certaines données de santé, et que l’informatisation des dossiers médicaux électroniques (DME) de première ligne soit très répandue dans les cliniques (certaines ne sont toujours pas informatisées !), des établissements publics de santé n’ont pas encore informatisé tous les dossiers cliniques de leurs patients (DCI). Faute de logiciels communs et interconnectés, ceux qui y sont parvenus ne peuvent pas partager les données médicales des patients avec d’autres établissements du réseau.

Sous le précédent gouvernement, en 2015, il fut décidé d’utiliser une solution informatique commune (DCI Cristal-Net) pour l’informatisation des dossiers cliniques afin de faciliter le partage des données entre établissements. Puis, au mois de février 2019, le ministre délégué du MSSS annulait cette décision par de nouvelles directives permettant aux établissements d’utiliser trois autres solutions informatiques provenant de firmes distinctes.

Des réalignements incessants et des changements successifs de stratégies d’informatisation du réseau de la santé ont fait exploser les coûts (quelque 2 milliards de dollars à ce jour) et ont eu des incidences majeures sur le déploiement de l’informatisation du réseau. Cela sans compter les retombées qu’auraient pu avoir ces sommes autrement allouées. Et le Québec continue d’accuser des retards importants comparativement aux autres provinces.

Le projet d’informatisation du réseau de la santé québécois a donc connu des complications et ratés en tout genre, à tel point qu’il a fait l’objet de la vigie du Vérificateur général du Québec (VGQ) à quatre reprises entre 2008 et 2011. Au cours de cette période, le VGQ a fait état successivement des risques découlant du non-respect de l’échéancier des sous-projets liés au DSQ, de la non-crédibilité des coûts inhérents estimés et d’une progression des travaux bien en deçà des objectifs initiaux. Dans une de ses évaluations, le VGQ mentionne que l’informatisation du réseau de la santé québécois est manifestement en retard sur le niveau d’informatisation atteint dans les autres provinces et territoires. Le VGQ s’est également inquiété de la faible gouvernance qu’exerçait le MSSS à l’égard des projets liés aux ressources informationnelles réalisés au sein même de son réseau.

Il est temps que le Québec mène à bien l’informatisation de son réseau de la santé au bénéfice des patients ainsi qu’aux fins de recherches cliniques. En effet, ce ne sont pas que les patients qui sont touchés par cette faillite de l’informatisation du système de santé. Ce contexte est aussi dissuasif pour les chercheurs cliniciens, et donc pour l’avancement de la recherche médicale clinique au bénéfice des patients. La recherche clinique innovante en médecine s’appuie, entre autres, sur l’accès dans des délais raisonnables à des données de santé intégrées. Pour obtenir ces précieuses informations, il faut coupler de multiples données cliniques en préservant leur confidentialité et en s’assurant du respect de la vie privée des patients. Cela requiert un réseau de la santé informatisé et repose sur un partage de grandes quantités de données de santé.

Les pays considérés comme des chefs de file en ce domaine ont doté leur projet d’informatisation de leur système de santé d’une structure de gouvernance efficace et d’un leadership exceptionnel leur permettant de planifier, de coordonner et de promouvoir l’introduction et l’utilisation des outils informatiques ainsi qu’une informatisation universelle de leur réseau de la santé. Tout compte fait, c’est ce qui a manqué au Québec. C’est ce qu’il faut d’urgence mettre en place.
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		<title>Les commissions scolaires doivent proposer une nouvelle gouvernance</title>
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		<pubDate>Tue, 24 Sep 2019 15:47:04 +0000</pubDate>
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		<description><![CDATA[On ne peut accuser le gouvernement actuel de cacher ses intentions quant à la gouvernance du réseau scolaire du Québec. La transformation en profondeur du rôle des commissions scolaires aura un impact considérable sur le système d’éducation au Québec. Modifier les paramètres et les structures d’une vaste organisation provoque des déplacements dans l’exercice du pouvoir. [&#8230;]]]></description>
		<content><![CDATA[On ne peut accuser le gouvernement actuel de cacher ses intentions quant à la gouvernance du réseau scolaire du Québec. La transformation en profondeur du rôle des commissions scolaires aura un impact considérable sur le système d’éducation au Québec. Modifier les paramètres et les structures d’une vaste organisation provoque des déplacements dans l’exercice du pouvoir.

Ainsi, dans le domaine de la santé, les intentions du gouvernement libéral étaient bien claires : défaire un système où la norme était le fonctionnement en silo sans aucun corridor de coordination. La création d’une trentaine de centres intégrés de santé et de services sociaux (CISSS) visait à mettre de l’ordre dans un ensemble de plus de 200 établissements qui ne se parlaient pas. On a voulu réunir toutes les parties dans des structures régionales fortes pour faciliter l’intégration des différentes parties du système. L’idée était excellente jusqu’au jour ou le ministre a décidé que les présidents-directeurs généraux et leurs adjoints ne relevaient plus du conseil d’administration, mais du sous-ministre.  Le conseil devenait une structure flottante sans prise réelle sur le fonctionnement des centres intégrés. Cela voulait dire que toutes les décisions importantes étaient prises à la haute direction du Ministère qui informait les présidents-directeurs généraux, lors de rencontres mensuelles. Le président et les administrateurs membres du conseil n’ont eu droit qu’à deux rencontres éclair avec le ministre. L’arrivée d’une nouvelle ministre pourrait peut-être changer les choses, mais en attendant, jamais dans l’histoire du système public d’éducation au Québec, le pouvoir n’a été aussi fortement concentré entre les mains des hauts fonctionnaires du Ministère.

En modifiant le rôle des commissions scolaires, on élimine un palier décisionnel dans un système de gouvernance partagée ce qui est le lot de plusieurs organismes publics. Pour être réalistement exercée, les deux parties d’une relation d’une nouvelle gouvernance partagée doivent avoir des moyens et des ressources pas trop disparates. Mais il est clair que les conseils d’établissement, composés de parents et d’enseignants extraordinairement dévoués et motivés, lutteront à armes très inégales avec le puissant appareil bureaucratique du Ministère. Pierre d’assise de la gouvernance, les parents ne peuvent compter sur une expertise de gestion et des connaissances pour gérer à la fois le contenu académique, mais aussi les ressources matérielles (immeubles, transport, services…). Toute la bonne volonté du monde des parents ne sera pas suffisante pour prendre les commandes d’établissements qui devront répondre à des normes de standardisation de plus en plus nombreuses établies par la haute fonction publique du Ministère. À l’heure où la diversité des clientèles scolaires augmente considérablement, il n’y aura pas de structures fortes pour refléter des réalités fort différentes entre l’île de Montréal et Charlevoix. Pareille centralisation ne sera pas bénéfique pour le système, faute d’inputs bien articulés dans la diversité régionale.

Il faut reconnaître que la gouvernance actuelle des commissions scolaires n’est pas souvent optimale. Les commissaires sont divisés entre leur rôle d’élu par un groupe de parents et leur tâche de superviseur de l’ensemble de la commission scolaire et cela crée des situations confuses. Plusieurs commissaires bien intentionnés ne comprennent pas toujours la frontière entre supervision et gestion; certains conseils trébuchent sur des enjeux secondaires de gestion et ne consacrent pas suffisamment de temps sur la vraie question de la gouvernance scolaire : que veut-on pour la formation de nos enfants en 2024 ?

Malgré ces carences qui ne s’expliquent que rarement par des guerres de pouvoir, mais plutôt par une volonté un peu confuse d’offrir de bons services aux étudiants, il ne faut pas renoncer à l’implication démocratique des citoyens dans la gestion du réseau scolaire. Les changements dans le calcul de la contribution des citoyens via l’impôt foncier ne changent en rien l’obligation des contribuables de participer activement à l’administration des ressources de leur commission scolaire.

Dans un premier temps, il faut changer le processus de désignation des commissaires. Le suffrage électoral ne donne pas toujours des résultats convaincants. Une meilleure description des attentes des futurs commissaires aiderait à améliorer la qualité des candidatures. D’autres processus existent pour désigner ou coopter des personnes compétentes et dévouées, capables d’assumer pleinement la gestion d’une organisation dotée d’un effectif de plusieurs milliers d’employés et d’un budget de centaines de millions de dollars.

Par ailleurs, les commissaires, une fois élus ou nommés, devraient s’astreindre à une formation pour bien comprendre la réalité complexe de ces organisations que sont les commissions scolaires.  Les membres du conseil doivent rapidement devenir familiers avec les structures de l’organisation, les procédures (notamment les plaintes des parents) et la réalité budgétaire qui touchent un parc immobilier étendu et des services de transport scolaire névralgiques.

Des commissions scolaires fortes permettront une meilleure gestion de la réalité complexe de la population étudiante du Québec de 2019. Chaque commission scolaire doit se coller aux besoins d’une population mouvante et changeante. La réalité scolaire ne peut être gérée dans des normes rigides. Une gouvernance partagée avec des administrateurs régionaux bien équipés et conscients de leur rôle dans la réponse aux attentes des objectifs établis par le Ministère qui demeurera toujours responsable de la performance du système d’éducation et de la gestion d’un budget de plusieurs milliards de dollars. On l’a vu : l’implantation des maternelles 4 ans ne pouvait se faire sans une modulation aux réalités locales.

Les commissions scolaires doivent travailler très rapidement à mettre de l’avant une nouvelle structure de gouvernance partagée avec le Ministère qui va bien au-delà de simples fournisseurs des besoins de services des établissements. Les commissaires doivent se battre pour la survie de ces structures qui assurent une réelle implication des parents et de toutes les parties intéressées à une réalité essentielle pour l’avenir du Québec : transmettre non seulement le savoir, mais aussi de véritables valeurs dans la formation de sa jeunesse dans un univers global et numérique. Cet enjeu sera déterminant pour l’avenir de notre nation et il est trop risqué de le laisser entièrement entre les mains des fonctionnaires.


Ce texte n’engage que son auteur.
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		<title>Plus ou moins bon que les autres, le système québécois ?</title>
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		<pubDate>Sun, 07 Oct 2018 01:47:18 +0000</pubDate>
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		<description><![CDATA[Quand on se compare, on se console, le dit le dicton. Mais où se situe notre système de santé lorsqu’on le soumet au jeu de la comparaison ? Les Québécois se montrent plus insatisfaits qu’ailleurs de leur système de santé. C’est du moins ce qui se dégageait du bilan publié en 2017 par l’Institut de [&#8230;]]]></description>
		<content><![CDATA[Quand on se compare, on se console, le dit le dicton. Mais où se situe notre système de santé lorsqu’on le soumet au jeu de la comparaison ?

Les Québécois se montrent plus insatisfaits qu’ailleurs de leur système de santé. C’est du moins ce qui se dégageait du bilan publié en 2017 par l’Institut de la gouvernance et des organisations privées et publiques (IGOPP) sur les résultats d’un sondage mené par le Commonwealth Fund auprès de 26 000 personnes dans 11 pays, parmi lesquels on retrouve environ 4500 répondants canadiens. À peine 26 % des 1000 personnes interrogées au Québec ont qualifié de façon globale les soins de santé dans la province de très bons ou d’excellents. Un pourcentage identique à celui enregistré aux États-Unis, mais bien en dessous de la moyenne canadienne, située à 45 %, et des 11 pays à l’étude, à 51 %.

Toujours selon le même sondage, 66 % des Québécois considéraient que leur système de santé comportait de bonnes choses, mais nécessitait des changements fondamentaux. Or, seulement 55 % des répondants ont donné cette réponse au Canada, et 45 % dans l’ensemble des pays sondés.

Pourtant, le Québec ne semble pas avare dans son financement accordé au secteur. Selon les chiffres de l’Institut canadien d’information sur la santé en 2017, les dépenses totales de santé au Québec étaient de 6434 $ par habitant, dont 4266 $ versés par le gouvernement provincial, ce qui se compare à la moyenne canadienne de 6604 $ par habitant, dont 4259 $ payés par les gouvernements provinciaux ou territoriaux.

L’insatisfaction ne semble pas non plus découler des services reçus lors d’un séjour à l’hôpital : les Québécois affirment avoir été traités avec courtoisie et respect par les médecins dans une proportion de 96 % et par le personnel infirmier dans une proportion de 94 %, ce qui est meilleur que dans les autres provinces et pays.

[ ... ]

Pas encore très technos

À partir d’un autre sondage mené par le Commonwealth Fund en 2015 auprès de 11 500 médecins omnipraticiens de 10 pays, l’IGOPP a aussi mis en exergue une faible adoption des technologies de l’information chez les médecins omnipraticiens du Québec par rapport à ceux du reste du monde. « C’est préoccupant parce que c’est une question d’efficacité et de réductions de coûts que d’avoir cette capacité de fonctionner avec les outils informatiques », commente Yvan Allaire, président exécutif du conseil de l’IGOPP.

Lire la suite [1]

[1] https://igopp.org/wp-content/uploads/2018/10/Plus-ou-moins-bon-que-les-autres-le-système-québécois_Le-Devoir_Octobre-2018.pdf]]></content>
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		<title>Démission en bloc des administrateurs: pourquoi et à quoi cela sert-il ?</title>
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		<pubDate>Wed, 04 Apr 2018 19:47:47 +0000</pubDate>
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		<description><![CDATA[En juillet 2017, soit presque deux ans après avoir été nommés ou renommés par le ministre de la Santé du Québec (Gaétan Barrette), les 10 administrateurs indépendants du conseil d’administration du Centre universitaire de santé McGill (CUSM) ont démissionné. Ceux-ci siégeaient à titre bénévole en présence de 8 autres membres (6 désignés, 2 nommés) et [&#8230;]]]></description>
		<content><![CDATA[En juillet 2017, soit presque deux ans après avoir été nommés ou renommés par le ministre de la Santé du Québec (Gaétan Barrette), les 10 administrateurs indépendants du conseil d’administration du Centre universitaire de santé McGill (CUSM) ont démissionné. Ceux-ci siégeaient à titre bénévole en présence de 8 autres membres (6 désignés, 2 nommés) et d’un observateur non votant. Au sein de ces organisations, les administrateurs indépendants sont choisis en fonction de l’étendue et de la diversité de leur savoir-faire et de leurs expériences et compétences. De nouveaux administrateurs indépendants ont été nommés par le gouvernement deux mois après les démissions en bloc.

Les démissionnaires ont déclaré agir ainsi en raison du refus du ministre de la Santé d’engager un dialogue avec les intéressés, du fait qu’il ne donne pas suite à leurs correspondances ainsi que son peu d’intérêt manifesté envers leurs propositions. Ils en étaient arrivés au constat que le rôle du conseil était ravalé à celui d’un simple comité consultatif, ce qui ne leur permettait pas d’assumer pleinement leurs responsabilités auprès du CUSM.

De la même façon, le 21 mars 2018, 9 membres du conseil de la société d’État Hydro Manitoba sur 10 ont démissionné en bloc. Ces 9 membres  avaient été nommés en mai 2016, peu après l’arrivée du parti conservateur au pouvoir. Les membres démissionnaires, dont le président du conseil fait partie, ont invoqué leur incapacité de travailler avec le gouvernement conservateur, voire de rencontrer le premier ministre. L’information à l’effet que le gouvernement s’apprêtait à démettre le président du conseil a placé les membres devant une impasse ayant pour seule issue leur démission en bloc. En date du 26 mars 2018, soit 5 jours après ces démissions, le gouvernement avait nommé cinq nouveaux membres.

Le gouvernement comme «actionnaire» de contrôle [1]

Dans les deux situations, les membres démissionnaires estimaient que leur rôle et leurs responsabilités ne pouvaient être pleinement assumés dans le cadre des restrictions et limites qui leur étaient imposées. Soit, 1. Ils ont mal compris le cadre législatif de la gouvernance de leur société, soit, 2. Le ministre responsable agit en contravention des dispositions législatives régissant la gouvernance de ces sociétés, soit, 3. Ce qui est plus probable, un net désaccord est survenu entre les décisions et orientations prises par le conseil et les choix et préférences du ministre ou du gouvernement.

Dans le premier cas,  le ministre responsable serait bien avisé d’instruire les membres du conseil sur la nature de leur mandat ou, si nécessaire, les limoger en bloc. Dans le deuxième cas, les services juridiques du gouvernement doivent rappeler à l’ordre un ministre délinquant. Selon la dernière possibilité, la plus fréquente en pratique, le gouvernement et le conseil d’administration, tout en respectant leur domaine de juridiction respectif, diffèrent d’avis sur ce qui est souhaitable pour la société.

Alors, si cette différence porte sur un objet important, soit, le conseil accepte d’obtempérer aux choix du gouvernement, soit, il estime le sujet trop important, voire vital, pour l’organisation et décide de démissionner en bloc, sachant que le gouvernement comme «actionnaire» de contrôle détient le pouvoir et l’autorité d’imposer ses préférences.

Qu’elles soient publiques ou privées, les organisations dont un actionnaire détient la majorité (ou l’entièreté) des votes soulèvent des enjeux de gouvernance qui leur sont propres. Pour ce type d’organisation, le seul et ultime moyen pour le conseil d’exercer une certaine influence en cas de conflit avec l’«actionnaire», consiste en la menace de démission en bloc et le cas échéant, d’une démission en bloc bien médiatisée, expliquée et motivée. Évidemment, c’est une arme que l’on doit manipuler avec précaution; son utilisation demande un certain courage, une certaine abnégation, certes des qualités dont l’absence est plus notable que la présence.

Toute personne qui accepte de siéger au conseil d’une société avec actionnaire de contrôle, qu’elle soit privée ou publique, doit bien assimiler ce fait et les limites que cela impose aux pouvoirs du conseil. Le candidat à un poste au sein d’un tel conseil doit être prêt à offrir sa démission, seul ou avec d’autres, lorsque l’«actionnaire de contrôle» veut prendre des décisions ou des orientations qu’il estimerait ne pas être conformes aux intérêts à long terme de la société.

Les opinions exprimées dans ce texte n’engagent que les auteurs.

[1] https://www.cpacanada.ca/-/media/site/business-and-accounting-resources/docs/cahier-dinformation-sur-les-societes-controlees_50030.pdf?la=fr&#38;hash=A9379445F0B49B7E35811D586AFDA70E83AD83AE]]></content>
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		<title>Rémunération des médecins québécois, la boîte de Pandore</title>
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		<pubDate>Mon, 19 Mar 2018 14:01:43 +0000</pubDate>
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		<description><![CDATA[La rémunération globale des omnipraticiens et des médecins spécialistes québécois a suscité la colère et l’incompréhension au sein de la population. Ce sont par des ententes bipartites négociées à huis clos entre les deux fédérations médicales et le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) que la rémunération des médecins est établie et [&#8230;]]]></description>
		<content><![CDATA[La rémunération globale des omnipraticiens et des médecins spécialistes québécois a suscité la colère et l’incompréhension au sein de la population.

Ce sont par des ententes bipartites négociées à huis clos entre les deux fédérations médicales et le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) que la rémunération des médecins est établie et que sont prévues des modifications dans les façons de les rémunérer. En vertu de ces ententes, le nombre d’actes rémunérés augmente, les tarifs de base des actes sont majorés et des modulations de la rémunération sont instaurées (par exemple, selon le milieu ou la région de pratique, selon les caractéristiques et le nombre de patients traités). C’est le cas, notamment, du mode de rémunération à l’acte qui inclut désormais des incitations financières (rémunération à la performance) et rembourse le paiement des actes non cliniques (formation, supervision et administration). Avec le temps, ces changements ont bonifié et complexifié la rémunération des médecins.

Les ajouts successifs de nouveaux modes et modalités de rémunération à celui de la rémunération à l’acte ont changé le portrait de la rémunération médicale. Selon des données récentes (ICIS, 2015-2016), la rémunération à l’acte et les mesures incitatives représentent 85,2 % de la rémunération totale chez les médecins spécialistes et 69,6 % pour les médecins de famille. Le reste de leur rémunération provient d’autres modes comme la rémunération mixte, les honoraires forfaitaires, les salaires et honoraires fixes, la rémunération incitative à forfait et à primes, les mesures incitatives particulières et les autres programmes et avantages. À cette pluralité de modes s’ajoute le fait que le médecin peut exercer sa profession au sein d’une société par actions (SPA) ou d’une société en nom collectif à responsabilité limitée (SENCRL) et voir sa rémunération annuelle modifiée en raison des effets de la fiscalité.

Des manuels complexes

La rémunération à l’acte (et les mesures incitatives) est établie à partir des manuels québécois de facturation des omnipraticiens et des spécialistes, lesquels sont parmi les plus complexes au Canada. Au total, les deux manuels québécois font quelque 1330 pages (auxquelles il faut ajouter celles traitant des nombreuses règles de facturation). Le calcul de la rémunération des médecins est devenu tellement complexe que la très grande majorité d’entre eux ont recours à des agences privées de facturation lorsqu’ils demandent leurs paiements à la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ). De plus, le traitement des demandes de paiements acheminées à la RAMQ exige souvent de nombreux échanges avec les médecins pour clarifier les instructions sur la facturation.

En raison de la pluralité des modes de rémunération des médecins déployés pour corriger des situations ponctuelles au fil des ans, le système est devenu hyper-complexe et les initiatives en matière de rémunération ont souvent abouti à des effets contraires.

Il s’agit là d’un symptôme classique d’interventions dans des systèmes complexes quand on n’en maîtrise pas toute la dynamique.

Des lacunes connues

Les lacunes de la rémunération à l’acte sont multiples et bien connues, mais son remplacement par d’autres formes de rémunération soulève de difficiles enjeux, car chaque mode comporte son lot d’effets imprévisibles et souvent contre-intuitifs (défavorables et favorables).

Dans le but louable d’atteindre des objectifs multidimensionnels (ciblant l’accès et la qualité des soins, les milieux de pratique), on a modulé et diversifié les composantes de la rémunération médicale, mais on a souvent abouti à des résultats différents, voire contraires, de ceux recherchés. De plus, l’impact de ces nouvelles combinaisons de modes de rémunération sur la performance des systèmes de santé est variable et difficile à évaluer par le gouvernement tiers-payeur.

Les combinaisons de modes de rémunération des médecins doivent être conçues de façon à bénéficier des avantages de chacun et pallier leurs lacunes. Parmi les lacunes attribuées au mode de rémunération à l’acte arrive au premier rang la dispensation de plus de soins que nécessaires pour le patient ; au contraire pour le médecin rémunéré par patient (paiement fixe par patient durant une période donnée), le médecin n’a aucune incitation à produire trop d’actes, mais les soins dispensés peuvent être inférieurs à ce qui serait optimal pour le patient.

Il importe de prendre en compte les contextes dans lesquels ces combinaisons de mode évoluent. Mis à part une quasi-unanimité quant aux difficultés et limites de la rémunération à la performance, la définition d’un modèle optimal demeure extrêmement difficile, car il devrait intégrer les effets positifs et négatifs des différentes combinaisons de modes de rémunération des médecins.

Or, l’établissement d’un mode optimal est pourtant un enjeu majeur pour le système de santé québécois. Pourrions-nous apprendre de ce qui se fait ailleurs ? Pourrait-on expérimenter et évaluer des modes de rémunération différents dans différents contextes de façon à tirer les leçons appropriées ?

À ce jour, les effets des modes de rémunération et de leurs modulations ainsi que les actes du manuel de facturation sont très rarement soumis à une évaluation systématique.

De toute évidence, les modes de rémunération et la proportion des dépenses publiques allouées à la rémunération des médecins québécois (20,5 % en 2017) exercent une influence sur la performance du système de santé. Il est grand temps de revoir les modes de rémunération des médecins québécois afin de s’assurer que les façons de les rémunérer sont bien alignées, d’une part, sur l’intérêt collectif de l’ensemble des Québécois et, d’autre part, sur l’objectif d’un système de santé performant.

Les opinions exprimées dans ce texte n’engagent que les auteurs.
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		<title>« Using International Comparisons to Guide Performance Improvement: Implications for Governance »</title>
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		<pubDate>Mon, 30 Oct 2017 21:15:28 +0000</pubDate>
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		<description><![CDATA[Présentation effectuée en octobre 2017,  par Eric C. Schneider, « Senior Vice President for Policy and Research » du Commonwealth Fund, dans le cadre du Grand colloque sur la gouvernance du système de la santé, organisé par l&#8217;Institut sur la Gouvernance (IGOPP).]]></description>
		<content><![CDATA[Présentation effectuée en octobre 2017,  par Eric C. Schneider, « Senior Vice President for Policy and Research » du Commonwealth Fund, dans le cadre du Grand colloque sur la gouvernance du système de la santé, organisé par l'Institut sur la Gouvernance (IGOPP).
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		<title>Le bilan de santé du système de santé québécois!</title>
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		<pubDate>Thu, 21 Sep 2017 15:18:34 +0000</pubDate>
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		<description><![CDATA[Un organisme américain, le Commonwealth Fund, organise et mène de façon régulière de vastes enquêtes internationales sur différents aspects des systèmes de santé. Ainsi, en 2015, un sondage, comportant 34 questions, fut mené auprès de 11 547 médecins-omnipraticiens dans 10 pays (Canada, États-Unis, Royaume-Uni, Allemagne, Suède, Norvège, Suisse, Pays-Bas, Nouvelle-Zélande et Australie). L’échantillon comportait 2 [&#8230;]]]></description>
		<content><![CDATA[Un organisme américain, le Commonwealth Fund, organise et mène de façon régulière de vastes enquêtes internationales sur différents aspects des systèmes de santé.

Ainsi, en 2015, un sondage, comportant 34 questions, fut mené auprès de 11 547 médecins-omnipraticiens dans 10 pays (Canada, États-Unis, Royaume-Uni, Allemagne, Suède, Norvège, Suisse, Pays-Bas, Nouvelle-Zélande et Australie). L’échantillon comportait 2 284 répondants du Canada, dont 455 du Québec.

Puis, en 2016, un sondage, comportant 54 questions, fut mené auprès de 25 770 adultes (18 ans et plus) dans 11 pays (la France s’étant ajoutée à la liste en 2016). Quelque 4 547 répondants proviennent du Canada, dont 1094 du Québec.

À l’exception des États-Unis, tous ces pays se sont dotés d’un régime universel de soins de santé. Toutefois, l’étendue de la couverture et le mode de gestion du système varient grandement d’un pays à l’autre.

Le Commonwealth Fund a publié un rapport en juillet 2017 intitulé « Mirror, Mirror 2017 : International Comparison Reflects Flaws and Opportunities For Better U.S. Health Care” rendant compte des résultats obtenus par pays. Le rapport regroupe toutes les données sous cinq dimensions d’un système de santé : (1) Processus de soin; (2) L’accès aux soins; (3) L’efficacité administrative; (4) L’équité du système; (5) Les résultats en termes de soins de santé.

Sur cette base, le rapport établit un ordonnancement des pays, montrant que globalement, les États-Unis arrivent au dernier rang et le Canada au 9e rang sur les 11 pays (et au 10e rang pour l’accès aux soins). Les pays ayant la meilleure note seraient le Royaume-Uni, l’Australie et les Pays-Bas, trois pays dotés de systèmes de santé pourtant très différents.

Évidemment, le système de santé relevant des provinces canadiennes, les résultats pour le Canada deviennent une sorte de moyenne des performances des provinces.

L’IGOPP a obtenu du Commonwealth Fund et de leur partenaire canadien, l’Institut canadien d’information sur la santé les résultats des deux sondages pour chaque province afin de comparer le système de santé québécois à celui des autres provinces et d’autres pays.

La somme des données et informations produites par ces deux sondages est énorme; aussi, pour les fins de ce texte, nous en tirons les éléments qui nous semblent les plus éloquents et pertinents surtout en ce qui concerne l’accessibilité des soins.

Seulement 26 % des Québécois qualifient d’excellents/très bons les soins de santé obtenus comparativement à 52 % en Ontario alors que la moyenne internationale se chiffre à 51 %.

Les Québécois estiment à 63 % comparativement à 54 % en Ontario et à 46 % à l’international que le système comporte de bonnes choses, mais que des changements fondamentaux doivent y être apportés. La même question fut soumise aux médecins omnipraticiens en 2015 révélant une forte convergence entre ce que pensent les citoyens et les médecins. Au Québec, les deux tiers des répondants, individus et médecins, estiment que des changements fondamentaux doivent être apportés au système par rapport à 57 % en Ontario et 54 % à l’international.

L’accessibilité des soins au Québec

Trois quarts des Québécois déclarent avoir accès à un médecin de premiers soins, un résultat sensiblement inférieur à l’Ontario (89 %) et à la moyenne internationale (80 %).

Toutefois, les temps d’attente pour les services d’urgence sont remarquablement plus longs au Québec qu’ailleurs. Ainsi, 27 % des Québécois qui se sont rendus aux services d’urgence au cours des deux dernières années ont attendu plus de huit heures et 51% ont attendu plus de quatre heures. Pour l’Ontario et l’ensemble du Canada, 24% et 29% respectivement déclarent avoir attendu quatre heures et plus. Pour les autres pays, seulement 11% ont eu une telle expérience.

Cela s’explique possiblement par le fait que seulement 36% des cabinets de médecins-omnipraticiens au Québec ont adopté des mesures pour que les patients aient accès à un médecin ou une infirmière s’ils en ont besoin lorsque la clinique est fermée (après les heures de travail et les fins de semaine) sans devoir se rendre aux urgences d’un hôpital.

En Ontario, 66% des médecins ont adopté de telles mesures et 75% font de même à l’international.

De plus, 21% des répondants du Québec déclarent avoir dû attendre au moins deux semaines pour obtenir un rendez-vous avec un médecin. En Ontario, seulement 8% ont dû attendre aussi longtemps et 5 % au niveau international.

Les médecins-omnipraticiens du Québec à 81% estiment que leurs patients attendent souvent longtemps avant de voir un spécialiste. En Ontario, 60% des omnipraticiens sont de la même opinion et 45% à l’international.

Aussi, 64% des omnipraticiens québécois estiment qu’il est souvent difficile pour leurs patients d’obtenir des examens diagnostiques (p. ex. CT scan, mammographie, IRM) comparativement à 19 % des médecins ontariens et à 21 % à l’international.

Il convient de noter que les individus interviewés qui ont au cours des deux années précédentes ont séjourné dans un hôpital québécois expriment à 96 % une grande satisfaction pour la courtoisie et le respect avec lesquels ils ont été traités par les médecins et le personnel infirmier, un résultat supérieur à celui observé en Ontario (80%).

Conclusions

Il semble que le système canadien dans son ensemble devrait faire l’examen et adopter, s’il y a lieu, certaines pratiques et  modes d’organisation qui ont cours dans d’autres pays. Quant au système de santé québécois, il est difficile de comprendre qu’il ne puisse à tout le moins égaler les meilleures performances canadiennes puisque les fondements du système sont sensiblement les mêmes d’une province à l’autre.
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		<title>Des C.A. bidon dans les établissements de santé, selon deux experts</title>
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		<pubDate>Tue, 04 Apr 2017 15:24:33 +0000</pubDate>
		<dc:creator><![CDATA[IGOPP Site web]]></dc:creator>
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		<category><![CDATA[L’IGOPP dans les médias]]></category>
		<category><![CDATA[Gouvernance de la santé]]></category>
		<category><![CDATA[Indépendance des administrateurs]]></category>
		<category><![CDATA[Législation]]></category>
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		<description><![CDATA[Les conseils d&#8217;administration des établissements de santé du Québec ne «décident de rien d&#8217;important», car tous les pouvoirs sont rassemblés entre les mains du ministre de la Santé Gaétan Barrette et de son ministère. Voici l&#8217;un des principaux constats dressés par Yvan Allaire et Michel Nadeau, de l&#8217;Institut sur la gouvernance (IGOPP), dans une lettre [&#8230;]]]></description>
		<content><![CDATA[
Les conseils d'administration des établissements de santé du Québec ne «décident de rien d'important», car tous les pouvoirs sont rassemblés entre les mains du ministre de la Santé Gaétan Barrette et de son ministère. Voici l'un des principaux constats dressés par Yvan Allaire et Michel Nadeau, de l'Institut sur la gouvernance (IGOPP), dans une lettre ouverte publiée aujourd'hui dans La Presse.




Leurs conclusions [1] sont d'autant plus intéressantes qu'au départ, l'IGOPP avait appuyé publiquement le projet de loi 10 du ministre Barrette. Aujourd'hui, MM. Nadeau et Allaire estiment plutôt que «la réforme de la gouvernance du système de santé n'a pas donné les résultats escomptés et n'a pas contribué à l'amélioration du système».

[ ... ]

Selon l'IGOPP, le MSSS devrait plutôt formuler les grandes orientations en santé, et les conseils d'administration devraient pouvoir les adapter en fonction de leur réalité locale. «Mais ça ne se passe pas ainsi. Les CISSS ne décident de rien d'important», affirme M. Nadeau. «Les C.A. ont peu de pouvoir. Ils sont mal informés et sont encadrés de façon très serrée», ajoute M. Allaire.

Lire la suite [2]



[1] http://plus.lapresse.ca/screens/43a7012e-a1bc-4840-b2c2-2fe0265f4bc5%7C_0.html
[2] http://www.lapresse.ca/actualites/sante/201704/03/01-5085160-des-ca-bidon-dans-les-etablissements-de-sante-selon-deux-experts.php?utm_medium=email&#38;utm_content=byX1OKFU9lSGEswKNEtVrA]]></content>
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